I. PENGERTIAN TELEMEDICINE

Pelayanan telemedicine adalah pemberian pelayanan kesehatan jarak jauh oleh profesional kesehatan dengan menggunakan teknologi informasi dan komunikasi, meliputi pertukaran informasi diagnosis, pengobatan, pencegahan penyakit dan cedera, penelitian dan evaluasi dan Pendidikan berkelanjutan penyedia layanan Kesehatan untuk kepentingan peningkatan Kesehatan individu dan masyarakat. (PERMENKES Nomor 20 Tahun 2019 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Telemedicine Antar Fasilitas Pelayanan Kesehatan).

II. MANFAAT TELEMEDICINE

Beberapa manfaat yang diperoleh dari pelayanan telemedicine adalah :

1. Mendekatkan akses pelayanan kesehatan kepada masyarakat karena pasien dapat memeriksakan diri atau berkonsultasi dengan dokter atau dokter gigi dari jarak jauh tanpa harus datang ke rumah sakit (RS).
2. Di masa pandemi corona virus disease 19 (Covid-19) dapat mengurangi risiko tertular Covid-19 di fasilitas pelayanan kesehatan dengan pembatasan pelayanan kesehatan secara tatap muka dan menghindari terjadinya kerumunan dan/atau kontak dengan banyak orang di RS.

III. RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI

Sebagaimana prosedur pemeriksaan kesehatan lainnya, pelayanan kedokteran melalui telemedicine juga mempunyai risiko-risiko sebagai berikut :

1. Pada kasus yang jarang terjadi, ada kemungkinan informasi yang disampaikan oleh pasien mungkin tidak cukup untuk pengambilan keputusan medis yang tepat oleh dokter (misal komunikasi terputus-putus, resolusi gambar yang buruk). Dapat terjadi keterlambatan evaluasi dan perawatan medis karena kekurangan atau kegagalan peralatan. Kurangnya akses untuk melengkapi berkas rekam medis pasien dapat mengakibatkan interaksi obat yang merugikan atau reaksi alergi atau kesalahan penilaian lainnya.
2. Pada kasus yang sangat jarang terjadi, bisa terjadi kegagalan prosedur keamanan yang menyebabkan pelanggaran atau kebocoran rahasia informasi medis pasien.

Dengan menyetujui dan menanda tangani formulir ini, saya memahami hal-hal berikut ini,

1. Saya memahami bahwa ketentuan untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien juga diterapkan dalam pelayanan telemedicine dan tidak ada informasi tentang saya yang didapat dari telemedicine ini dapat disebarkan ke pihak lain tanpa persetujuan saya.
2. Saya memahami bahwa saya wajib dengan jujur memberitahu dokter tentang riwayat pemeriksaan, riwayat penyakit dan pengobatan yang pernah saya lakukan di layanan kesehatan lainnya.
3. Saya memahami bahwa saya memiliki kondisi kesehatan yang menurut dokter akan membutuhkan perawatan atau pengobatan, maka saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya yang ada di Rumah Sakit (RS) Katolik Budi Rahayu untuk melakukan prosedur diagnostik yang relevan dan memberikan pengobatan medis yang diperlukan sesuai dengan penilaian profesional mereka.
4. Saya memahami bahwa ilmu kedokteran yang dipergunakan untuk perawatan dan pengobatan suatu penyakit bukanlah ilmu pasti, sehingga saya menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada jaminan atau kepastian hasil dari upaya para dokter atau profesional kesehatan lain di RS Katolik Budi Rahayu dalam mengupayakan pengobatan penyakit saya.
5. Saya memahami bahwa telemedicine merupakan komunikasi elektronik menyangkut informasi kesehatan pribadi saya dengan banyak keterbatasan sehingga dokter tidak dapat memberikan surat keterangan sehat melalui telemedicine.
6. Saya bersedia untuk membayar seluruh biaya pelayanan kesehatan (biaya konsultasi, pemeriksaan penunjang, biaya obat-obatan) yang timbul pada pelayanan kesehatan melalui telemedicine ini.

Saya telah membaca dengan seksama dan memahami seluruh isi persetujuan umum (General consent) ini dan dengan menandatangani dokumen ini saya memberikan persetujuan untuk menggunakan telemedicine untuk pelayanan kesehatan saya. Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa pengaruh atau tekanan dari pihak manapun.